Ambas as dermatoses são frequentes, bem conhecidas e podem apresentar vários aspectos em comum. Na prática clínica, é frequente encontrar doentes com lesões sugestivas de um e/ou do outro diagnóstico. Devemos conhecer as eventuais relações entre estas duas entidades e as respectivas implicações na abordagem destas doenças.


Situação ilustrativa:
Doente de sexo masculino, com 34 anos, que recorre à consulta por “caspa”, com muitos meses de evolução e sem ceder aos vários tratamentos efectuados. À observação, evidenciam-se, no couro cabeludo, lesões vermelhas e descamativas com limite difuso na área lateral posterior e retroauriculares, bilaterais e acompanhadas de algum prurido.


Diagnóstico diferencial:

No caso em questão é obrigatório colocar como hipóteses principais a dermatite seborreica e a psoríase, atendendo ao tipo de lesões (vermelhidão e descamação), à sua localização (couro cabeludo) e também à elevada frequência de ambas.

Estes elementos são, todavia, insuficientes para estabelecer com rigor um diagnóstico definitivo. O atingimento isolado do couro cabeludo e a presença de lesões mal definidas favorecem a hipótese de dermatite seborreica, no entanto, a suspeita de psoríase é inevitável, face à presença de lesões com componente eritematoso, localizadas somente em áreas típicas de psoríase. Uma boa história clínica pode ajudar, tal como, por exemplo: antecedentes pessoais ou familiares relevantes ou lesões noutras localizações.


Dermatite seborreica:

Trata-se de uma patologia extremamente comum, com dois picos de incidência, na 1.ª infância e no adulto jovem. Na primeira infância, provoca sobretudo a crosta láctea, que consiste em lesões marcadamente descamativas do couro cabeludo.

No adulto, a clínica é de lesões eritematosas, com escama frequentemente gordurosa, com localizações sugestivas, que incluem o couro cabeludo, as regiões retroauriculares, a face, nomeadamente os sulcos nariz-face, as sobrancelhas e a área entre elas e ainda o tronco. As pregas inguinais e os genitais externos são outras localizações frequentes. As lesões são frequentemente sintomáticas, com prurido e irritabilidade fácil.


Psoríase:

A psoríase também é muito frequente, atingindo 2-3% da população. O espectro clínico desta doença é muito amplo, podendo o envolvimento inflamatório cutâneo traduzir-se em diferentes quadros clínicos: psoríase em placas, psoríase em gotas, psoríase pustulosa, psoríase eritrodérmica. O atingimento de outras áreas, nomeadamente unhas e articulações (psoríase artropática) é outra possibilidade.

Discute-se actualmente, com crescente convicção e evidência, o conceito de psoríase como doença inflamatória sistémica e suas repercussões a nível cardiovascular e metabólico. Na sua forma mais comum, que é a psoríase em placas, observam-se lesões eritemato-descamativas em placas bem delimitadas. As lesões podem encontrar-se em qualquer parte da pele, mas tendem a localizar-se, de forma frequente, a nível dos cotovelos e dos joelhos, no couro cabeludo e regiões retroauriculares e na região lombar. A face é geralmente poupada.


Elementos distintivos:

Embora ambas as doenças apresentem lesões eritemato-descamativas, o diagnóstico diferencial entre dermatite seborreica e psoríase é habitualmente fácil.

De modo geral, podemos afirmar que na dermatite seborreica o eritema é mais discreto, difuso e mal delimitado. Na psoríase, a descamação é mais seca, de cor branca ou mesmo prateada quando provocamos descamação. A distribuição das lesões é característica. As características das unhas permitem elucidar muitos casos duvidosos: a presença de ponteado na superfície da tábua ungueal, o descolamento da unha na área distal ou alterações da cor - em mancha de óleo, são elementos sugestivos de psoríase.

Existem ainda muitas outras diferenças a diversos níveis. Como exemplo, podemos citar a eficácia dos antifúngicos na dermatite seborreica, benefício que tem sido explicado pela participação de um fungo, a Malassezia furfur, como causa desta dermatose.


Sebopsoríase:

Este termo é utilizado nos casos que apresentam características de dermatite seborreica e de psoríase ou de uma dermatite seborreica tão intensa que faz discutir, em algumas localizações, o diagnóstico de psoríase. Nestes casos, o atingimento facial é tendencialmente mais marcado do que nas dermatites seborreicas isoladas e coexiste quase sempre com lesões mais ou menos difusas do couro cabeludo. Estes doentes representam as formas de passagem entre as duas entidades.


Espectro de uma só entidade?

A sobreposição do espectro clínico destas duas dermatoses é inegável e não se esgota na descrição de sebopsoríase que apresentámos anteriormente. A dermatite seborreica do lactente é, em regra, autolimitada, no entanto, sobretudo nos casos mais graves, observa-se ocasionalmente evolução para psoríase. A proximidade entre estas duas afecções tem sido ainda reconhecida noutros contextos, como na infecção VIH, onde se observa de forma característica o agravamento ou mesmo o início de qualquer das dermatoses.


Abordagem do doente:

Como primeira etapa, importa tentar estabelecer o(s) diagnóstico(s) e tentar identificar factores precipitantes ou de agravamento. As formas ligeiras, do adulto, muito frequentes na prática clínica diária, são geralmente controladas com tópicos. O tratamento destas dermatoses em idade pediátrica requerem cuidados particulares.

Os corticóides tópicos são úteis em ambas as patologias. No entanto, na dermatite seborreica da face, o seu uso deve ser feito com particular cuidado, dada a tendência para a dependência. A utilização noutras localizações, em particular no couro cabeludo, é mais segura.

Os antifúngicos tópicos têm eficácia bem estabelecida no tratamento da dermatite seborreica. São medicamentos seguros e baratos. O cetoconazol ou outros derivados imidazólicos, a ciclopiroxolamina e o piritionato de zinco são alguns exemplos. Algumas destas moléculas possuem propriedades anti-inflamatórias que também contribuem para o resultado terapêutico.

Os derivados do alcatrão continuam a ser utilizados, principalmente na forma de champôs, para a dermatite seborreica e psoríase do couro cabeludo.

Os preparados com ácido salicílico contribuem para o controlo da descamação.

Na psoríase, existem ainda outras opções, como os análogos da vitamina D3, categoria que inclui o calcipotriol, o calcitriol e o tacalcitol.

As terapêuticas sistémicas têm lugar na psoríase, em casos mais graves.

A cronicidade destas afecções implica frequentemente tratamentos prolongados ou sucessivos e obriga a equacionar cuidadosamente benefício terapêutico e efeitos adversos. Finalmente, é importante não esquecer o impacto significativo de ambas as dermatoses na qualidade de vida dos doentes.



Prof. Doutor Américo Figueiredo
Director do Serviço de Dermatologia e Venereologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e professor da Faculdade de Medicina de Coimbra