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Artigo de Saúde Pública®

Nº 78 / Março de 2009






10 Artrose atinge quase 100% dos indivíduos com mais de 80 anos
Entrevista com o Dr. Francisco Santos Silva, cirurgião ortopédico.
A artrose é uma das doenças mais frequentes na espécie humana e um factor importante para a perda de função no indivíduo.
A sua frequência aumenta de modo significativo com a idade. Envolve cerca de 20% da população aos 45 anos e quase 100% aos 80 anos.



«Numa articulação normal, as extremidades dos ossos estão cobertas por um revestimento de material elástico esbranquiçado – a cartilagem –, que permite o deslizamento suave dos ossos e que absorve o impacto no movimento e, em particular, na carga. A estrutura óssea é mantida em posição adequada, por ligamentos, músculos e tendões, que possibilitam os movimentos normais. Aqueles são determinantes na manutenção da estabilidade da articulação, em associação com uma cápsula fibrosa envolvente, no interior da qual uma fina membrana produz permanentemente uma adequada quantidade de líquido sinovial, que actua como lubrificante e nutriente da cartilagem», começa por esclarecer o Dr. Francisco Santos Silva, cirurgião ortopédico.

Segundo o médico «o passar dos anos vai dar origem à degradação progressiva da cartilagem “doença da cartilagem” que vai perdendo a elasticidade e regularidade, diminuindo assim a sua eficácia, com a subsequente destruição adicional pelo uso repetido, em particular sob sobrecarga ponderal».

Com a evolução natural no tempo, grande parte da cartilagem pode desaparecer completamente.
«Na ausência de parte ou da totalidade da cartilagem, os ossos passam a roçar directamente entre si, causando sensação de atrito, a que se associa um certo grau de inflamação, dor e limitação dos movimentos. Em fase mais avançada, fragmentos da cartilagem ou do osso podem soltar-se para o interior da articulação e limitar, ou mesmo bloquear, os seus movimentos», adianta o nosso interlocutor.


Articulações afectadas e grupos de risco

Todas as articulações, de um modo geral, podem ser envolvidas pela artrose. Contudo, «ancas, joelhos, pés, coluna (articulações de carga) e ombros são, de longe, as mais atingidas, devido ao esforço a que são sujeitas.

Articulações como os cotovelos, punhos e tornozelos são menos atingidas, a não ser como consequência de sequelas de traumatismos ou de certas doenças gerais», refere Francisco Santos Silva. Mas não é só. O género feminino é o mais afectado e a obesidade também constitui um importante factor de risco, «sobretudo para o joelho e para a anca, sendo a relação menos clara para a artrose da coluna». Algumas profissões também têm tendência a desencadear situações de artrose.

São exemplos «a indústria têxtil, em relação ao polegar (rizartrose), a agricultura, relativamente à anca e joelho, e a indústria de construção civil, na artrose do joelho. Nos desportistas todos os traumatismos podem aumentar o risco de desenvolvimento de artrose, particularmente quando ocorrem fracturas que atingem as superfícies articulares ou rompem os seus ligamentos, como no caso do joelho, com o ligamento cruzado anterior ou os meniscos. A doença tem alguma dependência hereditária, particularmente nas formas de envolvimento poliarticular».


Sintomatologia

A dor articular é o sintoma predominante na artrose. Segundo Francisco Santos Silva, «tem um início insidioso e progressivo e na sua forma mais característica é desenca­deada principal, ou até exclusivamente, pelo movimento ou uso excessivo da articulação, acabando o repouso por atenuá-la ou mesmo fazendo-a desaparecer. No entanto, alguns doentes poderão sentir dores mesmo em repouso, sendo normal observar-se igualmente um aumento da dor após longos períodos de repouso, em que o doente sente dificuldade em levantar-se após ter estado sentado bastante tempo».

A dor localiza-se normalmente em torno da articulação atingida, podendo, por vezes, ser sentida a alguma distância.
«A artrose da anca pode determinar dor na face posterior e lateral da nádega, na coxa ou mesmo na proximidade do joelho (10% destes doentes apenas sentem dor na face interna do joelho). A dor sentida a subir ou descer escadas é particularmente vulgar na artrose do joelho dependente do compartimento femuro-patelar. A artrose da coluna é uma das causas mais comuns de dor no pescoço ou nas costas. A dor articular leva o doente a evitar gradualmente o uso da articulação, daí resultando um enfraquecimento dos músculos satélites e, consequentemente, uma maior instabilidade, que vai contribuir para o agravamento progressivo da situação (deformação)», alerta o médico.


Tratamentos

Para o especialista, a ideia ainda muito enraizada de que para a artrose e para o sofrimento associado não há nada a fazer, para além de se ter que suportar a dor, é errada:
«É verdade que não existem tratamentos que permitam parar ou inverter em definitivo um processo de artrose. No entanto, e embora não haja “tratamento para curar a artrose”, a adequada elaboração de um protocolo terapêutico permite-nos prevenir, ou mesmo corrigir, alterações da troficidade e da morfologia articulares e, consequentemente, aliviar os sintomas, prolongar no tempo a capacidade funcional e melhorar a qualidade de vida.»

E continua: «Um protocolo terapêutico, com a inclusão de exercício físico, medicamentos e cirurgia, deverá ser sempre adaptado a cada caso particular e tendo em consideração a gravidade da situação, o número de articulações afectadas, a natureza dos sintomas, a idade, a ocupação, as actividades diárias e a “alegria de viver do doente“. A colaboração informada dos doentes é uma condição essencial para o sucesso de qualquer programa terapêutico.»

Além do protocolo terapêutico, o exercício físico diário é fundamental no controlo da evolução da artrose.
«O programa de exercícios deve ser adaptado a cada doente. Sem exercício as articulações tendem a ficar mais dolorosas e rígidas, os ossos menos flexíveis e resistentes e os músculos mais debilitados. A prática diária de 10 minutos de bicicleta estática, em regime de “roda livre”, proporciona benefício consistente na artrose da anca, joelho e tornozelo. A marcha ou ginástica em piscina de água tépida, com flutuador, idem. A marcha “compulsiva” está formalmente contra-indicada nos doentes com lesões degenerativas nos membros inferiores», alerta.

 Actualmente, segundo Francisco Santos Silva, existe uma variedade de medicamentos capazes de aliviar os sintomas da artrose e de melhorar a qualidade da cartilagem:
«Os analgésicos, como o paracetamol, são, na maioria dos casos, bem tolerados e suficientes para garantir um alívio eficaz da dor; os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno e o diclofenac, são por vezes necessários (ajudam a controlar a dor, a rigidez e o inchaço das articulações), apesar de poderem acarretar alguns riscos, em particular para o estômago», prosseguindo:

«Alguns dos medicamentos disponíveis em Portugal, designados de acção prolongada, como a acemetacina, têm a capacidade de manter as articulações livres de compromisso álgico de forma mais prolongada no tempo. Os derivados da cortisona estão formalmente contra-indicados na terapêutica da artrose. Contudo, a injecção de alguns destes produtos (efectuada exclusivamente por um médico especialista) em estruturas dolorosas na vizinhança de uma articulação pode ser extremamente eficaz na melhoria da dor e da rigidez articular.»

Além disso, «a utilização de medicação com função de condromodulação, quer por ingestão oral (o sulfato de glucosamina) na dose diária de 1,5 gramas, quer por admi­nistração intra-articular (viscosuplementação) com o hialuronato de sódio, na dose de uma sessão semanal, pode melhorar bastante a sintomatologia e até mesmo recuperar algumas áreas com doença da cartilagem», esclarece o especialista.

Para a terapêutica cirúrgica recorre-se consoante a fase evolutiva: à cirurgia artroscópica ou à cirurgia prostética. Ambas, segundo o médico, «pela capacidade de devolução da função aos doen­tes, representam, indiscutivelmente, um dos mais compensadores avanços da cirurgia orto­pédica moderna».


Cirurgia artroscópica da cartilagem

Para o tratamento cirúrgico das fases iniciais da doença da cartilagem, com lesões do tipo fibrilação, fissuração e mesmo de fractura, realiza-se uma técnica designada por condroplastia artroscópica, que é, neste momento, a solução mais adequada, pelos resultados clínicos e funcionais francamente favoráveis que apresenta.  

No tratamento cirúrgico de fases mais avançadas (fissuração profunda até ao osso subjacente e/ou descolamento completo do mesmo, com perdas expressivas de cartilagem) procede-se a uma técnica com envolvimento semelhante designada de espongialização/micro fractura artroscópica.

Pretende-se retirar toda a massa irrecuperável de cartilagem, bem como limpar – espongializar – o osso subjacente desvitalizado, de modo a criar condição para o desenvolvimento a partir deste, e na dependência de células particulares, de um tecido cicatricial de revestimento, a fibrocartilagem. Normalmente, às doze semanas de pós-operatório, esta estrutura, apesar de não ter a qualidade plástica da cartilagem, permite o deslizamento suave durante o movimento e a carga, com bastante efectividade.


Viscosuplementação

É a correcta designação para a administração intra-articular de ácido hialurónico exógeno (sintético) numa articulação, com o intuito de restaurar o normal ambiente reológico da cartilagem e as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial.


O ácido hialurónico

É um polissacárido linear, formado por unidades dissacáridas de glucosamina e ácido glucurónico. As suas propriedades viscoelásticas proporcionam importantes acções protectoras à cartilagem, como a absorção do choque e a sua lubrificação. Promove a absorção do choque durante os movimentos rápidos da articulação (correr, saltar e rodar) e a lubrificação, durante os movimentos lentos (na marcha).

No joelho normal a quantidade total existente é estimada entre 4 a 8 mg.

A forma mais adequada de ácido hialurónico para uso clínico é o Hialuronato de sódio - Ácido Hialurónico Estabilizado de Origem Não Animal –, tecnologia NASHA.


Como e quando fazer a viscosuplementação?

É um procedimento a ser efectuado apenas por um médico e em determinadas fases evolutivas da “doença da cartilagem”, em especial do joelho e tornozelo, de modo a proporcionar resultados adequados e favoráveis.

É sempre adaptada a cada caso particular, de acordo com um protocolo de diagnóstico e de procedimento bem definido e experimentado. Normalmente há conveniência na realização de um ou dois ciclos anuais, de três sessões


Cirurgia artroplástica

A substituição das superfícies articulares deterioradas pela artrose por um implante artificial é designada por artroplastia.

Artroplastia da anca

A destruição da cartilagem e lesões associadas, provocadas pela artrose, deforma drasticamente a «cabeça do fémur» bem como a cavidade «acetábulo» onde esta se aloja.
A solução cirúrgica surge como a única possibilidade de restabelecimento da forma e da mecânica (biomecânica) da articulação.

Para a realização da artroplastia da anca (aplicação de prótese) procede-se à remoção total das superfícies deterioradas, bem como das estruturas periféricas comprometidas. Após uma preparação adequada da extremidade superior do fémur e da bacia, fixa-se no primeiro um componente constituído por uma haste e uma esfera metálicas e no segundo um componente semi-esférico côncavo em polietileno ou em liga metálica.

A utilização da autotransfusão – utilização do sangue do próprio doente recuperado durante o decurso e no final da intervenção cirúrgica, por sofisticada máquina de processamento contínuo (CATS) – proporciona ao doente uma garantia acrescida de qualidade do acto operatório, pela redução dos riscos transfusionais.

Todo o programa de recuperação e readaptação é efectuado normalmente em casa ou a partir de casa e a retoma da actividade normal do doente acontece entre as 4 e as 8 semanas.

Astroplastia do joelho

 A artrose, ao comprometer as  áreas articulares do joelho, bem como as  estruturas ligamentares periféricas que as estabilizam, em grau significativo, determina um compromisso maior ou menor na função da articulação.

 O doente deixa de conseguir mobilizar o seu joelho com toda a amplitude e  a dor e deformação associadas obrigam-no a coxear quase que permanentemente.

Assim, a solução que se disponibiliza é, em definitivo, a substituição das áreas articulares destruídas, por um implante – peças artificiais – metálico e em polietileno, de modo a repor a forma e alinhamento da articulação e a devolver-lhe de novo a amplitude do movimento.

A prótese do joelho, designação do conjunto das peças metálicas que se utilizam, após conveniente preparação da extremidade distal do fémur e proximal da tíbia, bem como da rótula, é fixada por encaixe, de modo tão preciso que o restabelecimento da forma da articulação praticamente se logra atingir.


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