A contribuição da hipertensão arterial (HTA) para o risco cardiovascular é muito relevante e, na perspectiva de uma avaliação global desse risco, tem um papel fundamental.


A HTA é uma entidade com grande prevalência em todo o mundo. Em Portugal, estima-se (em função de conhecimentos recentes) que a prevalência seja um pouco superior a 40%. No entanto, em termos práticos e objectivos, o realce deve ser dado sobretudo ao facto de um grande número de hipertensos desconhecer que o são (em Portugal, são cerca de 50% do total dos indivíduos com HTA). Pode inferir-se em função desta realidade que, tal como na maioria dos países, em Portugal, há uma proporção diminuta de hipertensos que sabem ter HTA e ainda um número menor de doentes com HTA tratada e controlada.

As guidelines das Sociedades Europeias de Hipertensão e de Cardiologia (ESH-ESC) fazem uma revisão exaustiva no que se refere à abordagem da HTA nas vertentes do diagnóstico e da terapêutica. Realçam a importância da HTA como o factor de risco mais prevalente, mas apontam, sobretudo, para a necessidade do controlo global do risco cardiovascular do doente hipertenso, englobando na análise de risco todos os factores ou doenças concomitantes que possam contribuir para aumentar a probabilidade de ocorrência de eventos num futuro mais ou menos próximo.

Esta análise de risco global pretende-se que se relacione ou tenha equivalência à análise de risco (SCORE) originária da Sociedade Europeia de Cardiologia e implementada pela Direcção-Geral da Saúde em Portugal.

Após analisar o risco, é necessário instituir o tratamento mais indicado e, nesse sentido, as guidelines destacam com bastante insistência a necessidade de tratar com rapidez e eficácia os doentes com alto e muito alto risco de ocorrência futura de eventos, realçando a necessidade da utilização de associações terapêuticas de 2 ou mais fármacos para que o controlo destas situações seja efectivo e represente uma melhoria objectiva do prognóstico destes doentes. É feita referência especial à importância de tratar com ainda maior empenho os doentes com HTA e síndrome metabólica ou diabetes concomitantes.

Neste contexto, as associações terapêuticas são praticamente obrigatórias (de preferência com fármacos em associações fixas) e deve preferir-se a utilização de fármacos que não facilitem o aparecimento de novos casos de diabetes. A preferência deve ser para a utilização de medicamentos que actuem no sistema-renina-angiotensina-aldosterona e para o recurso aos antagonistas do cálcio (isoladamente ou mais frequentemente em associações).

De acordo com as recomendações ESH-ESC de 2007 e das guidelines americanas (JNC VII) de 2003, os níveis tensionais alvo devem ser inferiores a 140/90 mmHg, mas nos doentes com diabetes mellitus, doença renal com proteinúria ou antecedentes de doença cardiovascular (sobretudo acidente vascular cerebral prévio), devem ser inferiores a 130/80 mmHg. Se esta regra for implementada e cumprida, conseguem-se atingir os objectivos referenciados pelo JNC VII, ou seja, segundo o que vem referido nestas recomendações, reduzir de 20 a 25% a taxa de ocorrência de enfarte agudo do miocárdio, de 35 a 40% a taxa de acidente vascular cerebral e em mais de 50% a taxa de evolução para insuficiência cardíaca.

Importa também salientar que a pressão arterial sistólica é o principal determinante do prognóstico da hipertensão arterial (sobretudo a partir dos 55 anos de idade), nomeadamente em termos de risco de morte cardiovascular e sobretudo nos doentes mais idosos. Este factor tem grande implicação na baixa taxa de controlo da HTA em idosos com HTA sistólica isolada.

Os resultados de vários ensaios clínicos, tais como o CAPPP, STOP 2, ALLHAT, INSIGHT, VALUE, ASCOT-BPLA e muitos outros, com uma percentagem muito significativa de doentes de risco elevado ou muito elevado (níveis sistólicos iguais ou superiores a 180 mmHg e/ou níveis diastólicos iguais ou superiores a 110 mmHg, ou com níveis de PA menores associados a diabetes mellitus, síndrome metabólica ou três ou mais factores de risco cardiovascular), mostram que é muito difícil controlar a pressão arterial sistólica com dois ou mais fármacos.

Em todos os estudos referenciados, a maioria dos doentes com diabetes ou doença renal apresentaram valores tensionais sistólicos superiores a 130 mmHg na avaliação final dos referidos estudos. Esta evidência tem mais importância se considerarmos que a maioria dos doentes hipertensos que surgem na prática clínica diária são de alto ou de muito alto risco, ou seja, necessitam de uma terapêutica combinada, de modo a aumentar a taxa de controlo da sua PA, pelo que as recomendações ESH/ESC 2007 sugerem que a combinação de dois fármacos em baixa dose deve ser iniciada nos doentes com hipertensão arterial de grau 2-3 e nos doentes com um risco cardiovascular elevado ou muito elevado.

Um estudo publicado recentemente reafirma a importância de tratar os doentes com risco vascular acrescido logo numa fase inicial com 2 fármacos em associação fixa. Trata-se do estudo ACCOMPLISH, publicado recentemente (New England Journal of Medicine/Dezembro de 2008), que evidenciou o valor da utilização em dose fixa no tratamento inicial deste tipo de doentes da associação antagonista do cálcio/fármaco com actuação no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Esta associação permitiu diminuir a ocorrência de eventos vasculares em cerca de 20% quando comparada a uma outra associação também num só comprimido, em que em vez do antagonista do cálcio se utilizou um diurético.

Por outro lado, as combinações terapêuticas fixas de dois medicamentos, para além de simplificarem o tratamento, aumentam a adesão dos doentes à terapêutica e, consequentemente, melhoram a taxa de doentes controlados.

Vários estudos clínicos já demonstraram o aumento da eficácia com a combinação de dois medicamentos anti-hipertensores em baixa dose, na medida em que, para além de se associarem mecanismos de acção múltiplos e distintos, também há uma melhoria da tolerabilidade em comparação com os regimes em monoterapia, devido à atenuação dos eventos adversos específicos de cada fármaco O problema que decorre da utilização dos antagonistas dos canais de cálcio é a evidência do seu efeito vasodilatador arterial sob a forma de efeitos adversos. É o caso do edema dos membros inferiores, sobretudo com doses elevadas destes fármacos. Esse edema não pode ser corrigido com a adição de um diurético à terapêutica. A única forma de o evitar é a associação de um inibidor do SRAA (Ieca ou Ara II).

Em conclusão, pode referir-se que, para atingir o objectivo de tratar melhor os nossos doentes com HTA, é necessário um esforço conjunto (médicos e doentes) no diagnóstico desta entidade e é fundamental que o tratamento seja eficaz (com recurso frequente a associações terapêuticas) e bem tolerado, de modo a que possamos ter impacto favorável sobre o prognóstico.


Dr. José Nazaré
Chefe de serviço de Cardiologia do Hospital Egas Moniz (CHLO).
Secretário-geral da Sociedade Portuguesa de Hipertensão