O corrente ano assinala o 25.º aniversário das descrições clínicas da que foi designada por síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) e, ainda, o 10.º aniversário da era da terapêutica anti-retro­viral de alta potência (HAART – highly active antiretroviral therapy), com a introdução, na prática clínica, dos regimes de combinações de três fármacos, com drástica redução da morbi-mortalidade associada à infecção por VIH (vírus de imunodeficiência humana).

Estes últimos avanços coincidiram com um conhecimento da patogénese da doença e com a aplicação, na prática clínica, da monitorização da carga viral e dos testes de resistência aos anti-retrovirais. No entanto, não está, ainda, definitivamente assente qual é o momento ideal para o início da terapêutica anti-retroviral, tendo em conta diversos factores, dos quais convém destacar as complicações metabólicas e outros efeitos colaterais indesejáveis associados, a aderência inadequada ao regime terapêutico e as resistências cruzadas dentro das três principais classes de fármacos.

Apesar de estarem disponíveis regimes tera­pêuticos relativamente potentes, bem-tole­rados, convenientes e fáceis de adminis­trar, muitos doen­tes requerem, ainda, alterações ao esquema inicial (ou aos subsequentes), por toxicidade, intolerância, inconveniência ou insucesso.

Os ensaios clínicos com anti-retrovirais inovadores têm demonstrado que é possível atingir cargas virais de VIH-ARN indetectáveis (< 50 cópias/µl), mesmo em doentes com falências terapêuticas múltiplas, incluindo aqueles doentes tratados com as três classes principais de anti-retrovirais disponíveis (nucleosídeos e não-nucleosídeos, inibidores de transcriptase reversa e inibidores de protease).

Assim, vários estudos recentes destinados a avaliar a eficácia de novos anti-retrovirais, com actividade contra vírus multirresistentes, têm demonstrado que mesmo doentes tratados previamente com vários regimes terapêuticos de combinações podem ter, subsequentemente, o mesmo sucesso virológico (carga viral < 50 cópias/µl), que aqueles submetidos, pela primeira vez, à terapêutica anti-retroviral.

Estes resultados são de realçar, ao considerarem-se que estudos clínicos recentes demonstraram que não há benefício com a utilização de dois inibidores da protease (IP) potenciados (dois IP potenciados com ritonavir) sobre um só IP potenciado. Recentemente, dois novos IP estão disponíveis para utilização neste tipo de doen­tes. O tipranavir (já licenciado em Portugal) demonstrou eficácia (carga viral < 50 cópias/µl de ARN-VIH), particularmente, naqueles doentes em que se incluem, no regime terapêutico, pelo menos, dois anti-retrovirais activos, especialmente se um deles for o T-20 (enfuvirtida).

O darunavir (TMC-114), em Portugal, ape­nas acessível através do regime de utilização especial do medicamento, demonstrou, também, eficácia superior, naqueles doentes tratados com este IP, em comparação à daqueles tratados com qualquer dos IP disponíveis, mesmo naqueles doentes em que os isolados virais apresentavam 70 a 80 vezes redução de susceptibilidade ao lopinavir. A inclusão no regime terapêutico optimizado, de enfuvirtida permitiu aumentar, significativamente, a eficácia do tratamento.

Novos anti-retrovirais com potencial actividade contra vírus multirresistentes dentro das classes disponíveis, nucleosídeos inibidores de transcriptase reversa (AVX754), não-nucleosí­deos inibidores da transcriptase reversa (TMC125 e TMC278) e inibidores da protease (para além do Prevista® - darunavir, o G40385 – GSK e Vertex) ou de novas classes [inibidores da entrada, antagonistas do CCR5 – maraviroc e vicriviroc, inibidores da maturação (PA457 ou UK201844)] estão em diferentes estádios de investigação.

Dentro dos novos anti-retrovirais, convém destacar, pelo seu estado avançado de desenvolvimento, pelos resultados promissores e pela tolerância demonstrada, em ensaios clínicos, em doentes não tratados e em doentes com vírus multirresistentes, um anti-retroviral de uma nova classe (inibidores de integrase) o MK-0518. O resultado de um ensaio clínico de fase II apresentado em Fevereiro último em Denver, na 13th Anual Conference on Retrovirus and Oportunistic Infections (CROI), mostrou que, aproximadamente, 60-70% dos doentes com vírus resistentes às três classes principais de anti-retrovirais disponíveis, tratados com MK-0518, associado a uma terapêutica optimizada, tinha carga viral indetectável (< 50 cópias/µl de ARN-VIH), em comparação com cerca de 20% do grupo controlo.

Por outro lado, em doentes não tratados previamente, o resultado de um ensaio clínico de fase II, apresentado em Agosto último, em S. Francisco, na XVI International AIDS Conference, mostrou que às 16 semanas a proporção de doentes tratados com MK-0518, incluído numa combinação terapêutica, com carga viral indetectável, (< 400 e 50 cópias/µl de ARN-VIH), era comparável à dos doentes incluídos no grupo comparador (efavirenze + TFV/3TC).

Dado o seu perfil de eficácia e de tolerância, o MK-0518
perfila-se como opção terapêutica válida, particularmente em doentes com múltiplas falências terapêuticas, portadores de vírus multirresistentes.

Na última década, assistiu-se à evolução da infecção por VIH de uma doença fatal a uma condição clínica perfeitamente controlável.

A investigação em curso e o desenvolvimento de novos anti-retrovirais permitirão ultrapassar as limitações actuais da terapêutica anti-retroviral, em particular associadas à sua toxicidade e à resistência viral.


Prof. Doutor Francisco Antunes
Professor Catedrático da Faculdade de Medicina de Lisboa.
Director do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital de Santa Maria