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Artigo de Medicina e Saúde®

Nº 134 / Dezembro de 2008






32 DOSSIÊ: Perturbações do sono: Quando o descanso merecido é perturbado
O sono é uma necessidade fisiológica. Quando interrompido, pode trazer consequências no quotidiano. Tais interrupções, não raras vezes, estão relacionadas com alguns distúrbios. A insónia, as parassónias e a hipersónia são apenas três exemplos...

Insónia: sono esperado que tarda

A insónia é, talvez, o distúrbio do sono mais conhecido, bem como o mais frequente. Diz o Dr. José Moutinho dos Santos, director do Centro de Medicina do Sono do Centro Hospitalar de Coimbra, que, «de acordo com a última Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, de 2005, insónia diz respeito a qualquer situação que se caracterize por dificuldade em iniciar ou manter o sono, em duração ou qualidade e com repercussão diurna».

«Nesse sentido, não é uma doença, antes uma manifestação que pode ser comum a diversas doenças», frisa este especialista, que também é presidente da Assembleia-Geral da Associação Portuguesa de Sono (APS).

Segundo a mesma Classificação, existem diferentes tipos.
A insónia de ajustamento tanto pode ser aguda como transitória, surgindo associada a um determinante identificável. O stress laboral, a perda de um ente querido e a mudança de leito servem para exemplificar.

A insónia psicofisiológica é caracterizada por elevados índices de activação e associações adquiridas relativamente ao sono, que estão relacionados com uma enorme preocupação com a incapacidade de dormir.

À percepção inadequada do sono, ou seja, quando o indivíduo tem a noção que não dorme, embora a repercussão diurna não seja compatível com isso, dá-se o nome de insónia paradoxal.

A insónia idiopática tem um início progressivo desde a infância e sem evidência clara de qualquer problema subjacente.

Também poderá ocorrer a insónia originada por distúrbios mentais, em especial aqueles que estão associados a alterações de humor ou a uma doença afectiva, como a ansiedade ou a depressão.

Outras situações são a insónia por higiene inadequada do sono, devida ao uso de drogas ou substâncias (incluindo medicamentos), assim como originada por uma doença que, pela sua natureza, perturbe o sono (dor, tosse, falta de ar, etc.).

Por fim, a insónia comportamental da criança, que está ligada a uma situação identificável, como seja a ausência de objecto ou de situação habitualmente utilizada para o início do sono.


Surge em qualquer fase da vida

«Dependendo do tipo de insónia, pode surgir como manifestação em qualquer fase da vida, da criança ao idoso, sem evidência de predomínio segundo o sexo», comenta José Moutinho dos Santos, frisando que «qualquer deficiência em quantidade ou qualidade de sono afecta o organismo no seu todo, porque é uma necessidade fisiológica básica».

E aponta as consequências das insónias: «Se as manifestações mais imediatas se prendem com o cérebro (onde o sono é determinado) e têm a ver com aumento da sonolência, diminuição das capacidades associadas à concentração, atenção, memória, aos distúrbios de humor e à diminuição da capacidade de desempenho de um modo global, a prazo, podem ser esperadas repercussões orgânicas de diversa ordem, incluindo um aumento de risco de doença cardiovascular.»

Quanto à terapêutica, passa pelo tratamento da situação subjacente que condiciona a insónia.

«Para a manifestação em si, o recurso, cauteloso e controlado, de indutores ou promotores do sono pode ser utilizado. Para situações particulares, como a insónia psicofisiológica, as terapias cognitivo-comportamentais são uma abordagem de grande importância», menciona o responsável pelo Centro de Medicina do Sono do Centro Hospitalar de Coimbra.


A hipersónia aparece antes dos 25 anos

Ao contrário da insónia, a hipersónia significa, etimologicamente, sono a mais. Desta forma, pode ser intermutável com sonolência excessiva durante o dia, sendo que qualquer situação que leve a privação da quantidade ou qualidade do sono pode manifestar-se através da hipersónia.

«Existe um conjunto de distúrbios particulares, denominado de hipersónia de origem central, na qual a manifestação de hipersónia não pode ser associada a distúrbio do sono nocturno ou alteração do ritmo sono-vigília», explica o pneumologista, completando:
«Neste grupo incluem-se a narcolepsia, a hipersónia idiopática, as hipersónias recorrentes ligadas a situações específicas como a menstruação, ou as hipersónias associadas a condições médicas (traumatismo craniano, encefalite, tumor cerebral, etc.) ou, ainda, associada a utilização de drogas e substâncias.»

Tal como a expressão «idiopática» significa, não se sabe a origem da hipersónia idiopática. Assim, nas palavras de José Moutinho dos Santos, «pode haver uma predisposição familiar que traduza defeito genético, mas não está provado».

Uma situação deste género aparece habitualmente antes dos 25 anos de idade e, por norma, mantém-se estável em termos de gravidade e duração. A utilização de medicação de acção estimulante e regras de higiene do sono constituem o tratamento de base.


Narcolepsia: aparecimento súbito e inesperado do sono

Estima-se que a narcolepsia afecte entre 0,02 e 0,2% da população a nível mundial, sendo um distúrbio bastante raro, que se caracteriza por sonolência excessiva, por vezes sob a forma de «ataques de sono», isto é, a pessoa adormece incoercível e subitamente.

Associados aos «ataques» poderão ocorrer episódios de perda da força muscular, generalizada ou localizada, em resposta a estímulos emocionais fortes, como o riso, o susto ou a irritação. A estes episódios dá-se o nome de cataplexia, podendo ser interpretados como desmaios ou até crises epilépticas, mas o doente mantém-se sempre consciente. A cataplexia é uma manifestação exclusiva da narcolepsia, que poderá nem sequer ocorrer. Porém, as outras manifestações podem estar presentes noutros distúrbios do sono, coexistindo com a narcolepsia em 40-80% dos doentes.

«É também frequente a existência de alucinações hipnagógicas. Trata-se de percepções vívidas vi­suais, tácteis ou auditivas, muitas vezes de natureza assustadora e descritas como “sonhos” que surgem no início do sono ou em períodos de transição da vigília para o sono», descreve o mesmo especialista, referindo que «pode ainda ocorrer paralisia do sono, que acontece quando se desperta do sono com sensação de impossibilidade de se movimentar.»

Todos estes sintomas assemelham-se ao que acontece durante o sono REM normal, logo, é fácil supor que, na narcolepsia, o que está em causa é a presença incontrolável e rápida de episódios de transição da vigília para o sono REM, mas com fenómenos dissociativos do sono. Desta forma, existe um mecanismo central (cerebral) como causa da doença.

De acordo com José Moutinho dos Santos, «investigações recentes permitiram comprovar que na base da doença está a perda de alguns milhares de neurónios localizados no hipotálamo, que contêm um neuropéptido chamado hipocretina (ou orexina). A coexistência de um padrão genético comum em doentes com narcolepsia sugere que essa destruição neuronal pode ser de natureza auto-imune».


Graves limitações no dia-a-dia

A sintomatologia pode aparecer durante a infância, mas costuma ser mais evidente entre os 11 e os 20 anos. Geralmente, as manifestações deste distúrbio não aparecem em simultâneo, vão surgindo e geralmente a primeira é a sonolência diurna excessiva.

Esta perturbação é benigna, contudo, poderá causar graves limitações no quotidiano, não apenas consequências da sonolência, mas também pelas manifestações da cataplexia, sobretudo na esfera social.

«A ansiedade ou depressão e a perda de auto-estima atingem o doente narcoléptico e resultam muitas vezes do estigma social que classifica como preguiça ou desinteresse as manifestações de sonolência. Por outro lado, as manifestações de cataplexia, que podem manifestar-se por episódios de queda abrupta, por exemplo, num acesso de riso, podem ser objecto de algum constrangimento social», evidencia o especialista nos distúrbios do sono.

Referindo-se ao tratamento, José Moutinho dos Santos diz que «é essencialmente sintomático, nomeadamente, com o recurso a estimulantes para combater a sonolência diurna excessiva, ou a antidepressivos, na tentativa de controlo das manifestações de cataplexia, devido ao seu efeito inibidor do sono REM».

«Eventualmente, são esperados importantes desenvolvimentos terapêuticos depois da descoberta de uma base bioquímica para a doença», acrescenta o nosso entrevistado, indicando outra medida terapêutica:
«A programação de sestas, mesmo que de curta duração (5-10 minutos) – por exemplo, permitindo que uma criança ou adolescente com narcolepsia as possa realizar no intervalo do horário escolar –, pode ajudar no controlo da doença.»


A apneia do sono ocorre dezenas de vezes numa única noite

Resumidamente, a síndrome de apneia do sono é a existência de paragens respiratórias que, por norma, não são percebidas, pois acontecem durante o sono.

Segundo José Moutinho dos Santos, «existem dois tipos de apneias, umas, apelidadas de centrais, em que a paragem respiratória deve-se à perda do estímulo respiratório, ainda que transitória e durante o sono. São situações relativamente raras e associadas a lesões neurológicas ou à presença de uma insuficiência cardíaca descompensada».

«O outro tipo de apneias», prossegue, «mais comuns e normalmente referidas quando genericamente se fala de “apneia do sono”, são de natureza obstrutiva, no sentido em que existe uma interrupção da respiração, ainda que se mantenha o estímulo (e portanto o esforço) para se respirar».

A apneia causada por obstrução da faringe acontece devido a um colapso das suas paredes, como consequência do relaxamento dos músculos dilatadores, induzido pelo sono. Consequentemente, dá-se uma paragem respiratória, que impede a chegada do oxigénio aos pulmões e daí para o sangue. Esta descida dos níveis de oxigénio no sangue pode afectar, sobretudo, o aparelho cardiovascular.

Por outro lado, o mecanismo, que faz interromper a paragem respiratória, é também responsável pelo despertar do sono e pelo retomar da actividade dos músculos dilatadores da faringe. Depois de voltar ao sono, a pessoa volta a ter novas paragens da respiração.

«Um doente com síndrome de apneia obstrutiva do sono tem dezenas ou centenas destes episódios por noite, o que significa muitos episódios de despertares, portanto, como consequência, uma intensa fragmentação do sono», relata.


Ressonar pode ser indício

Se um indivíduo ressona, poderá ter esta doença, porque é uma das suas principais manifestações sintomáticas. Além disto, é o relato de paragens respiratórias durante o sono e a presença de sonolência diurna excessiva que mostra a existência de um sono não recuperador, visto ter sido fragmentado.

Poderão, ainda, estar associadas a estes sintomas algumas manifestações cardiovasculares, tais como a hipertensão arterial, as arritmias cardíacas, ou até mesmo o enfarte do miocárdio e os acidentes vasculares cerebrais.

O aparecimento da apneia está ligado a dois componentes: um funcional e outro estrutural. O de carácter funcional prende-se com o relaxamento dos mús­culos dilatadores da faringe. Todas as pessoas têm este processo fisiológico do sono, mas nem todas sofrem desta doença.

O componente estrutural, conforme explica José Moutinho dos Santos, «tem a ver com a própria configuração da faringe, que a torna propensa ao colapso. Esta alteração estrutural pode ter a ver com a conformação facial (queixo retraído), com anomalias que diminuem o calibre da faringe (amígdalas aumentadas ou úvula grande), ou com a compressão extrínseca da faringe, por exemplo, por acumulação de gordura na zona do pescoço. Além disso, 70% ou mais dos doentes com síndrome de apneia obstrutiva do sono são obesos».


Tratamento

A base do tratamento deste distúrbio passa por evitar que a faringe colapse durante o sono. Como? Diz o presidente da Assembleia-Geral da Associação Portuguesa do Sono que «as primeiras medidas, de carácter geral, consistem em evitar o álcool e os sedativos, porque ambos são relaxantes musculares potentíssimos, evitar dormir de costas, pois a obstrução da faringe surge com mais facilidade, e reduzir o peso».

Como não existe qualquer terapêutica farma­cológica, o tratamento de primeira linha será o uso de ventilação de pressão positiva contínua. É feita através de uma máscara nasal com recurso a ventiladores portáteis e visa promover o afastamento das paredes da faringe, evitando, dessa forma, o colapso.

«A eficácia do tratamento é praticamente absoluta, no sentido de que, com recurso a maior ou menor pressão e seja qual for a origem da doença, é possível impedir as paragens respiratórias e as suas consequências», garante José Moutinho dos Santos, ressalvando:
«Deverá ser considerado como “utilização de prótese”, no sentido de que se utiliza um dispositivo mecânico para substituir uma função, a dos músculos dilatadores da faringe, o que implica a sua aplicação de forma constante durante o sono. Também está sujeito a um processo de adaptação, mas, em geral, é muito bem-tolerado.»


Parassónias, esses acontecimentos indesejáveis

O sonambulismo, os pesadelos e os terrores nocturnos constituem as parassónias, que são descritas como acontecimentos indesejáveis (movimentos, comportamentos, percepções, sonhos) que surgem no início, durante ou na sequência de despertares do sono, sendo que na sua maioria não são recordados.

«Segundo o tipo de sono em que possam surgir, podem ser do sono NREM e do sono REM. As mais frequentes do primeiro grupo são o sonambulismo, os terrores nocturnos e os despertares confusionais e são, primariamente, manifestações da primeira infância. Cerca de 15% das crianças têm um destes tipos de parassónia, enquanto nos adultos a frequência andará à volta dos 4% ou menos», explica o pneumologista, continuando:
«As parassónias do sono REM são mais frequentes nos adultos e englobam o distúrbio do comportamento do sono, a paralisia do sono recorrente e os pesadelos.»

Ora, os comportamentos inconscientes causados por este distúrbio do sono, no seu conjunto, podem originar acidentes. Por exemplo, um sonâmbulo pode tropeçar num obstáculo, cair e ficar lesionado; um indivíduo, no decorrer de um distúrbio de comportamento do sono REM, pode agredir o companheiro como resposta a um sonho de conteúdo violento.

O stress e a ansiedade, sobretudo em adultos, podem facilitar os episódios de parassónias do sono NREM, especialmente o sonambulismo. A privação de sono, dormir fora do ambiente normal ou os estados febris podem igualmente despoletar esta desordem do sono.

Já as parassónias do sono REM estão, na maioria dos casos, relacionadas com perturbações neurológicas, como a demência, a doença de Parkinson ou o AVC.



Texto: Sofia Filipe
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