Dr. Rui Machado
Cirurgião Vascular. Membro da Direcção do Colégio de Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular. Membro da Direcção da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular


CIRURGIA ENDOVASCULAR E PATOLOGIA VENOSA OBSTRUTIVA

Todas as especialidades médicas e cirúrgicas têm vindo a desenvolver técnicas terapêuticas com menor agressi­vidade e invasividade, e consequente menor morbi-mortalidade. Na área da terapêutica vascular, emergiu a cirurgia endoscópica, mas, e fundamentalmente, a grande revolução deveu-se ao desenvolvimento da cirurgia endovascular.

A cirurgia endovascular consiste no tratamen­to da lesão vascular por acesso intravascular, variável na sua localização (artéria ou veia femoral, poplítea, axilar, umeral, radial), normalmente à distância da lesão. As técnicas utilizadas são múltiplas desde a angioplastia transluminal percutânea simples ou associada à colocação de endoprótese simples ou recoberta, a tromboaspiração, a trombólise química e/ou mecânica, colocação de filtros, embolização, aterectomia, etc.

Estas técnicas desenvolvidas fundamentalmente no tratamento da patologia arterial (arteriopatia obstrutiva e aneurismática) apresentam como vantagem uma menor agressividade fisiológica, o que permite o alargamento da possibilidade terapêutica a doentes sem condições para realizar cirurgia convencional, a realização do procedimento em regime ambulatório ou com 24 horas de internamento, a possibilidade de repetição do acto, e a possibilidade de em caso de insucesso ou de evolução posterior da doença, a realização de cirurgia convencional. Apresentam como desvantagem a menor durabilidade do procedimento.

Contudo, espera-se que a hiperplasia neo-intimal, causa major da reestenose e, portanto, da falência do método, com a introdução de drogas libertadas pelas endopróteses seja minorada, e que este problema venha a ser resolvido.

Em face da potencial menor durabilidade do procedimento, deverá ser sempre questionada a sua utilização quando se espera durabilidade de várias décadas.

Não deve, contudo, a cirurgia endovascular ser considerada uma técnica competitiva da cirurgia convencional, mas sim uma técnica complementar muitas vezes associada que alarga o campo de opções terapêuticas. As indicações actuais para a sua realização são precisas ou nos casos ainda não definidas virão a ser estabelecidas com a experiência futura.

A experiência obtida no tratamento da doença arterial (obstrutiva, aneurismática, malformações arteriovenosas) e dos acessos vasculares para hemodiálise permitiu nos anos mais recentes o início da utilização da cirurgia endovascular no tratamento da doença venosa.

A doença venosa é um problema médico comum, sendo que a incidência do primeiro episódio de doença tromboembólica é de 60 a 80 casos por 100.000 habitantes/ano, com uma mortalidade ao ano de 25% (responsabilidade da doença de base) dos quais só 2,5% são causados pelo embolismo pulmonar.

Com a evolução temporal o desenvolvimento da síndrome pós-trombótica vai ser responsável por 33 a 75% das úlceras venosas, com o consequente impacto socioeconómico (Suécia, 1985, 25 milhões de dólares; Itália, 136 milhões de dólares; França, 10 milhões de libras inglesas).

Não é, pois, de estranhar que, perante um problema desta magnitude, se pense na possibilidade de aplicar as novas técnicas terapêuticas endovasculares.

De um ponto de vista didáctico, podemos dividir anatomicamente duas áreas de intervenção no sector venoso: sector ílio-cava e as grandes veias torácicas.

A nível do sector ílio-cava e como terapêutica com critérios perfeitamente definidos actualmente temos a colocação de filtros na veia cava inferior para prevenção do embolismo pulmonar (Quadro 1).

Como área terapêutica emergente temos o tratamento da trombose venosa iliofemoral com terapêutica trombolítica química (rTPA, urokinase) e/ou mecânica, complementada com o tratamento por angioplastia endoluminal com ou sem endoprótese da lesão subjacente. Esta terapêutica deve ser aplicada de forma selectiva (Quadro 2) quando se espera que os benefícios obtidos a longo prazo sejam claramente superiores ao risco hemorrágico acrescido no imediato, relativamente ao tratamento convencional com a hipocoagulação ou então em casos em que a gravidade da obstrução venosa condicione isquemia do membro ou sintomatologia incapacitante que obrigue a tratamento agressivo imediato (trombotomia ou trombólise).

Também resultados extraordinariamente interessantes têm sido reportados com a associação da angioplastia transluminal com colocação de endoprótese para tratamento da lesão subjacente (estenose/compressão) associada à trombectomia cirúrgica venosa iliofemoral.

O segundo grupo de doença venosa do sector ílio-cava com possibilidade de realização desta terapêutica tem a ver com insuficiência crónica resistente ao tratamento médico e que em última análise apresenta uma obstrução (estenose/compressão) à drenagem venosa (Quadro 3).
Nestas situações, a angioplastia com endoprótese pode ser uma alternativa terapêutica atractiva.

A segunda área anatómica sus­ceptível de tratamento
endovascular tem a ver com as grandes veias torácicas. Do mesmo modo que no sector ílio-cava a terapêutica trombolítica química e/ou mecânica poderá ter uma indicação precisa no tratamento da trombose venosa, com subsequente tratamento da lesão subjacente por angioplastia com ou sem endoprótese. Os mesmos riscos e benefícios deverão ser ponderados.

O segundo grupo de doença das grandes veias torácicas (Quadro 4) refere-se à doença venosa obstrutiva (estenose/compressão) entre os quais se destaca a síndrome da veia cava superior e a hipertensão venosa no doente insuficiente renal crónico com acesso vascular. Em relação a estes grupos, a angioplastia associada a colocação de endoprótese permite, no caso da síndrome da veia cava superior, uma resolução rápida da sintomatologia e no caso do insuficiente renal a resolução da hipertensão venosa com manutenção do acesso vascular para hemodiálise funcionante.

Concluiria com uma mensagem de optimismo em relação ao potencial da cirurgia endovascular no tratamento da doença venosa e ao muito que se espera da evolução dos materiais utilizados, bem como dos conhecimentos que progressivamente serão adquiridos.


QUADRO 1
Critérios clínicos para colocação de filtros na veia cava inferior

Filtros na veia cava – indicações:

Absolutas
- Tromboembolismo com contra-indicação para anticoagulação
- Tromboembolismo apesar de hipocoagulação eficaz
- Complicações da hipocoagulação que obriguem à sua suspensão

Relativas
- Trombo iliofemoral flutuante
- Embolia pulmonar crónica em paciente com core pulmonale
- Embolismo séptico
- Ausência de reserva pulmonar para tolerar nova embolia pulmonar


QUADRO 2
Critérios clínicos passíveis de tratamento trombolítico na trombose venosa ílio-cava

Trombose venosa ílio-cava
Indicação para tratamento endovascular

- Phlegmasia cerúlea dolens
- Alta suspeita de anomalia anatómica subjacente
- Isquemia venosa associada
- Trombose venosa iliofemoral em doente jovem ou extremamente activo
- Extensão à veia cava inferior
- Alto risco de embolia pulmonar fatal
- Trombose venosa de veia cava inferior após colocação de filtro
- Progressão de trombose apesar da terapêutica convencional


QUADRO 3
Etiologia da doença venosa obstrutiva ílio-cava

Extrínseca
- Síndrome de May-Turner
- Compressão extrínseca (neoplasia)
- Fibrose retroperitoneal
- Trauma ou cirurgia prévia
- Irradiação pélvica

Intrínseca
- Síndrome pós-trombótica
- Cateterismos femorais de repetição
- Colocação de filtros
- Estados de hipercoagulabilidade


QUADRO 4
Etiologia da doença venosa obstrutiva das grandes veias torácicas

Doença extrínseca

Dinâmica
- síndrome do desfiladeiro torácico

Não dinâmica
- Trauma
- Tumor (benigno ou maligno)
- Mediastinite fibrosante
- cirurgia torácica ou cervical

Doença intrínseca

- cateteres ou instrumentação venosa
- FAV
- cateteres crónicos
hemodiálise
oncologia
alimentação parentérica
- fios de pacemaker ou desfibrilhador